Microagulhamento, Fórmula de Kligman Modificada e Ácido Tranexâmico no Tratamento do Melasma.

Uma análise detalhada das abordagens terapêuticas modernas, incluindo o uso de microagulhamento e ácido tranexâmico, que prometem resultados duradouros e maior satisfação do paciente.

Entenda como tratamentos combinados podem ser ajustados para diferentes fototipos e perfis clínicos, minimizando riscos e maximizando os benefícios estéticos.

Explorando uma versão mais segura e eficaz do padrão-ouro no tratamento do melasma, adaptada para reduzir efeitos adversos sem comprometer os resultados.

O problema

O melasma é uma condição dermatológica caracterizada por hiperpigmentação simétrica, predominantemente facial, que afeta indivíduos de todas as origens, mas com maior prevalência em mulheres e fototipos mais altos (Fitzpatrick III-V). Embora não ofereça riscos à saúde geral, o impacto estético e psicológico do melasma é significativo, frequentemente influenciando a qualidade de vida dos pacientes. Fatores como exposição solar, alterações hormonais, predisposição genética e uso de medicamentos fotossensibilizantes contribuem para sua etiologia multifatorial, tornando o tratamento desafiador e suscetível a recidivas¹.

Ao longo das décadas, diversas abordagens terapêuticas têm sido investigadas para tratar o melasma. Dentre os métodos tópicos, destaca-se a fórmula tripla de Kligman, composta por hidroquinona, tretinoína e corticosteroides, que tem sido amplamente utilizada como padrão-ouro para clareamento de manchas. No entanto, efeitos adversos associados ao uso prolongado, como irritação cutânea e o risco de ocronose exógena, têm impulsionado o desenvolvimento de alternativas seguras e eficazes¹.

A adição do ácido tranexâmico (TA) às terapias para melasma tem gerado interesse crescente devido à sua capacidade de inibir a síntese de melanina ao atuar nos mediadores inflamatórios associados à pigmentação. O TA pode ser administrado por via tópica, oral ou intradérmica, sendo a combinação de métodos uma abordagem promissora. Além disso, o uso de tecnologias como o microagulhamento tem se destacado por sua capacidade de promover a penetração de agentes terapêuticos na derme, maximizando a eficácia de substâncias ativas como o TA¹.

Por sua vez, o microagulhamento (ou terapia de indução percutânea de colágeno) é um procedimento minimamente invasivo que utiliza agulhas finas para gerar microlesões controladas na pele, estimulando o processo de cicatrização natural².

Este estudo explora uma abordagem inovadora que combina o microagulhamento com TA em concentrações de 4% e 10% e uma fórmula modificada de Kligman. Essa modificação exclui corticosteroides, substituindo a tretinoína pelo retinol e adicionando vitamina C, buscando minimizar efeitos adversos enquanto mantém alta eficácia. O objetivo principal deste trabalho é avaliar a eficácia, segurança e durabilidade de diferentes combinações terapêuticas para o melasma, bem como determinar as condições ideais para sua aplicação clínica¹.

Com uma metodologia rigorosa, buscamos oferecer evidências robustas para otimizar o manejo do melasma, fornecendo insights sobre estratégias de personalização do tratamento e mitigação de efeitos adversos. Este estudo representa um avanço no entendimento e manejo de uma condição que continua sendo um desafio na dermatologia moderna.

Tipo de estudo:

Ensaio clínico randomizado, controlado, cego para avaliadores e analistas, com design split-face (cada paciente é seu próprio controle) envolvendo quatro braços de tratamento.

Questão de pesquisa (PICO):

População: 50 pacientes com melasma moderado a severo, com idades entre 18 e 60 anos. Critérios de inclusão: diagnóstico de melasma simétrico facial. Critérios de exclusão: contraindicações ao ácido tranexâmico, histórico de eventos tromboembólicos, gestação/lactação, e outros fatores interferentes (e.g., uso prévio de tratamentos para melasma no último mês).

Intervenção: Combinação de microneedling com ácido tranexâmico tópico (4% ou 10%) associada à aplicação da fórmula modificada de Kligman (4% hidroquinona, 3% vitamina C e 3% retinol).

Comparador: Os grupos comparativos foram organizados de maneira split-face, resultando em quatro braços:

• Grupo A1: Fórmula modificada de Kligman isolada (controle).

• Grupo A2: Microneedling com 10% de TA, sem a fórmula modificada (intervenção).

• Grupo B1: Combinação de microneedling com 4% de TA e a fórmula modificada (intervenção).

• Grupo B2: Combinação de microneedling com 10% de TA e a fórmula modificada (intervenção).

Resultados (Outcomes): Avaliação da redução no Modified Melasma Area and Severity Index (mMASI), incidência de hiperpigmentação pós-inflamatória (PIH), durabilidade do tratamento e satisfação do paciente

Referência: J Cosmet Dermatol. 2024 Nov;23(11):3585-3597. doi: 10.1111/jocd.16464.

Resultados:

1. Redução no mMASI:

A redução do Modified Melasma Area and Severity Index (mMASI) foi o principal desfecho analisado no estudo. Os resultados indicaram:

• Grupo A1 (Fórmula de Kligman modificada isolada): Redução significativa de 56.84% no mMASI, sendo a abordagem mais eficaz quando comparada ao microneedling isolado (Grupo A2).

• Grupo A2 (Microneedling com 10% TA isolado): Apresentou uma redução limitada de apenas 13.16%, destacando que o microneedling sozinho, mesmo com alta concentração de TA, não é suficiente para um efeito terapêutico robusto.

• Grupos B1 e B2 (Combinação de microneedling com TA e fórmula modificada): Ambos os grupos apresentaram redução expressiva no mMASI (50.88% e 55.87%, respectivamente), mostrando que a combinação de tratamentos potencializa os efeitos terapêuticos.

Esses achados sugerem que a fórmula modificada de Kligman é eficaz como terapia isolada, mas sua combinação com microneedling melhora a eficácia em pacientes selecionados, especialmente naqueles com menor risco de efeitos adversos¹.

2. Incidência de Hiperpigmentação Pós-Inflamatória (PIH):

A PIH foi o principal efeito adverso analisado, ocorrendo em 22% dos casos gerais. Os resultados mostraram:

• Grupo A1 (Fórmula de Kligman isolada): Nenhuma ocorrência de PIH, sugerindo que este tratamento é seguro para fototipos altos.

• Grupo A2 (Microneedling com 10% TA isolado): Maior incidência de PIH (28%), especialmente em fototipos altos e durante estações mais quentes.

• Grupos B1 e B2: Incidência moderada (16%) de PIH, reforçando a necessidade de seleção criteriosa de pacientes e condições de tratamento (fototipo e sazonalidade).

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3. Satisfação do Paciente:

• Grupos B1 e B2: 72% dos pacientes reportaram satisfação “excelente” (>75%), indicando que a combinação de microneedling com a fórmula modificada melhora a experiência do paciente.

• Grupo A2: Apresentou os menores índices de satisfação (72% reportaram satisfação moderada de 25%-49%), refletindo a menor eficácia do microneedling isolado.

• Grupo A1: Embora eficaz, a fórmula isolada apresentou níveis de satisfação ligeiramente inferiores aos tratamentos combinados.

A ocorrência de PIH destaca a importância de estratégias preventivas, como proteção solar rigorosa e escolha cuidadosa do paciente. Ambos os grupos que receberam a fórmula de Kligman modificada + microagulhamento com ácido tranexâmico reportaram o maior nível de satisfação¹.

O Painel A mostra uma fotografia pré-tratamento de um paciente do grupo B2, submetido ao microagulhamento combinado com ácido tranexâmico (TA) a 10% e a fórmula modificada de Kligman, ilustrando a gravidade inicial do melasma.

O Painel B apresenta o mesmo paciente um mês após o tratamento, destacando uma redução significativa na gravidade do melasma.

O Painel C exibe uma fotografia pré-tratamento de um paciente do grupo A2, mostrando a apresentação inicial do melasma.

O Painel D, capturado dois meses após o início do tratamento, revela o início da hiperpigmentação pós-inflamatória após o tratamento com microagulhamento e TA a 10% sem terapia tópica.

4. Durabilidade do Tratamento

A durabilidade foi definida como a manutenção de pelo menos 30% de redução no mMASI após 6 meses. Os resultados apontaram:

• Maior durabilidade: O Grupo B2 (microneedling com 10% TA combinado com a fórmula modificada) manteve a maior taxa de durabilidade (72%).

• Menor durabilidade: O Grupo A2 teve a menor taxa (16%), indicando que o microneedling isolado não promove benefícios prolongados.

Médias das alterações nos escores da escala visual analógica (VAS) nos quatro braços de tratamento em diferentes momentos ao longo do período de acompanhamento de 6 meses desde o início do tratamento¹.

Discussão e Implicações Clínicas

1. Eficácia Combinada: A combinação de microneedling com TA e a fórmula modificada de Kligman mostrou-se eficaz, especialmente em pacientes com fototipo mais claro e com adesão ao uso de fotoproteção. Isso reforça que abordagens combinadas podem ser superiores aos tratamentos isolados em termos de redução do mMASI e satisfação.

2. Risco de PIH: A maior incidência de PIH foi observada em tratamentos com microneedling isolado, especialmente em fototipos altos. Este achado alerta para a necessidade de evitar microneedling em estações ensolaradas ou em pacientes de maior risco, e sugere que, caso a PIH ocorra, o tratamento deve ser interrompido.

3. Seleção Individualizada: A escolha do protocolo deve ser baseada no tipo de pele, na época do ano e na capacidade do paciente de seguir medidas rigorosas de proteção solar. Esses fatores influenciam diretamente os resultados e a segurança.

4. Satisfação do Paciente: A elevada satisfação nos grupos combinados reflete o impacto positivo da melhora clínica visível, especialmente quando o tratamento é eficaz e bem tolerado. Isso sugere que os tratamentos combinados não apenas melhoram os resultados clínicos, mas também aumentam a confiança do paciente no protocolo.

5. Durabilidade: A superioridade do tratamento combinado com 10% de TA (B2) em termos de durabilidade destaca seu potencial como um tratamento de escolha para casos selecionados.

Aviso: Não se auto medique! É fundamental procurar um especialista para receber a orientação adequada e encontrar o tratamento ideal para a sua situação. Cuide-se!

*Consulte um especialista para orientações sobre dosagem e uso seguro destes medicamentos manipulados!

Solução de Ácido Tranexâmico

Ácido Tranexâmico

Veículo qsp

Uso profissional.

Aplicar durante o procedimento de microagulhamento, através de massagem suave. O procedimento deve ser realizado em intervalos de 30 dias.

O microagulhamento deve ser realizado com o menor tamanho de agulha e o ajuste de potência mais baixo, por 2 a 3 minutos, com o objetivo de criar um eritema leve, representando uma abrasão superficial, sem causar sangramento extenso na pele afetada pelo melasma no lado tratado.

Fórmula de Kligman Modificada

Hidroquinona

Vitamina C

Retinol

Cold cream qsp

Home care - Uso diário.

Aplicar nos locais afetados à noite e remover pela manhã com água e sabão. Suspender o uso 2 dias antes da realização do microagulhamento.

Gel-Creme Fotoprotetor FPS 50 PPD26

Gel-creme FPS 50 PPD 26 qsp

Aplicar nas áreas afetadas e que necessitam de proteção solar intensiva. Reaplicar em caso de imersão prolongada ou sudorese intensa. Formulação fotoestável que não necessita ser reaplicada a cada 2-3h.

Literatura consultada

1. Aghdam SB, Mohammad AP, Hosseini-Baharanchi FS, Atefi N, Roohaninasab M, Kahjoogh HA, Yazdanian N, Goodarzi A. Efficacy, safety, tolerability and treatment durability of microneedling plus topical tranexamic acid in combination with topical modified Kligman lightening formula for melasma: A four-arm assessor and analyst blinded randomized controlled clinical trial. J Cosmet Dermatol. 2024 Nov;23(11):3585-3597. doi: 10.1111/jocd.16464. Epub 2024 Jul 17.

Recomendações Baseadas nos Achados

• Utilizar microneedling com TA combinado à fórmula modificada para pacientes com fototipos baixos e moderados, especialmente em estações menos ensolaradas.

• Priorizar a fórmula de Kligman modificada como opção segura e eficaz para fototipos altos, evitando microneedling devido ao risco de PIH.

• Reforçar a necessidade de adesão rigorosa ao uso de fotoprotetores, especialmente em tratamentos com microneedling.

• Monitorar cuidadosamente a ocorrência de PIH durante o tratamento. Caso ocorra, considerar ajustes no protocolo ou interrupção.